Reocena

Proces reoceny świadczeń gwarantowanych

 
Proces reoceny świadczeń gwarantowanych w danym obszarze klinicznym, w kontekście rewizji sposobu diagnostyki i leczenia problemów zdrowotnych, w tym zmiany warunków realizacji czy finansowania tych świadczeń, wymaga złożonego podejścia metodologicznego i w konsekwencji okres jego realizacji jest długookresowy. Wynika to z wieloetapowości i złożoności procesów analitycznych, w tym zaangażowania równolegle kilka zespołów analitycznych oraz ekspertów klinicznych.

Celem działań dotyczących propozycji zmian w obszarze koszyka świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie niezbędnych świadczeń zdrowotnych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa oraz o udowodnionej skuteczności klinicznej, które mogą być oferowane świadczeniobiorcom w ramach dostępnych środków ubezpieczenia podstawowego.

W ramach działań uwzględniana jest perspektywa różnych interesariuszy systemu ochrony zdrowia:

• pacjenta,
• świadczeniodawcy,
• płatnika publicznego,
• Ministerstwa Zdrowia.

Założeniem podejmowanych działań w obszarze koszyka świadczeń gwarantowanych jest:

• uproszczenie aktualnych zapisów poprzez zmianę/ujednolicenie formy opisu świadczeń gwarantowanych;
• dookreślenie kryteriów kwalifikujących pacjentów do otrzymania poszczególnych świadczeń;
• opisanie wykazu świadczeń gwarantowanych za pomocą technologii medycznych (procedur we wskazaniu klinicznym) – nie jest to założenie bezwzględne – część procedur pozostanie w pełnym zakresie uzasadnionym wiedzą medyczną;
• weryfikacja zasadności aktualnych wymogów jakościowych poszczególnych świadczeń (warunków realizacji);
• identyfikacja optymalnych warunków realizacji świadczeń (modele organizacyjne), zapewniających największą efektywność kliniczną i kosztową świadczeń gwarantowanych;
• ograniczenie wydatków na świadczenia o udowodnionym braku efektywności.

Główne kierunki procesu analitycznego oceny świadczeń gwarantowanych:

• identyfikacja problemów – analiza potrzeb zdrowotnych, niezbędność świadczenia w kontekście stanu klinicznego, etc.;
• selekcja problemów – identyfikacja obszarów priorytetowych wymagających wdrożenia zmian, w tym analiza postulowanych przez środowiska specjalistów zmian w danym obszarze;
• przegląd obowiązujących świadczeń w wykazach świadczeń gwarantowanych w zakresach POZ, AOS, LSZ – analiza warunków ich  realizacji i rozliczania;
• przegląd i weryfikacja aktualnych wytycznych klinicznych w Polsce i na świecie w zakresie rekomendowanego postępowania diagnostyczno- terapeutycznego w danym wskazaniu medycznym wraz z oceną ich jakości – AGREE II;
• weryfikacja procedur medycznych ujętych w wykazach świadczeń gwarantowanych (POZ, AOS, LSZ) względem zalecanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, mająca na celu wyszczególnienie procedur:

– rekomendowanych nie ujętych w wykazach, a niezbędnych w  kontekście stanu klinicznego,

– nierekomendowanych (identyfikacja procedur o wątpliwej/niepewnej skuteczności klinicznej lub niepewnym profilu bezpieczeństwa);

• proces konsultacji ze środowiskiem ekspertów klinicznych i NFZ;
• określenie kierunków niezbędnych zmian w wykazach świadczeń gwarantowanych.